בס”ד הרי אני החותם מטה מאשר בזה כי הנני נותן כח הרשאה בידי הרב מרדכי שלמה גלאטצער דומ”ץ בספרינג וואלי יצ”ו, להיות השליח שלי למכור לגוי כל החמץ שלי או המופקד אצלי, הן תערובת חמץ, הן חמץ גמור, הן חמוץ נוקשה, הן כפי שפרטתי להלאה בשטר הזה וגם שאינם נפרטים, הנמצאים בביתי בגבולי וברשותי ובמקומות אחרים, וגם על כל מין חמץ ותערובת חמץ וחשש חמץ בין חמוץ גמור ובין חמץ נוקשה, אשר יבוא לרשותי מעכשיו עד זמן חלות המכירה לגוי, אני נותן כח הרשאה להרב הג”ל למכור ולעשות לי זכות זה וכן למכור או להשאיל כלים הדבוק בהן חמץ או שיש חשש חמץ עליהם וכן ליתן במתנה חמץ הדבוק בכלים, הן הנמצאים ברשותי והן הנמצאים במקומות אחרים, חוץ מעשרה פירורים ושאר חמץ שאני משאיר לי לקיים בהם מצות שריפה וביעור חמץ, או שאני משאיר ברשותי כדי לאכלם, וכן הנני מרשה להרב הנ”ל להשכיר חדר או מקום הנרשם למטה וליתן במתנה כל החמץ המונה שם שאינו ראוי למכירה ולהשאיר לי זכות דריסת הרגל, והנני נותן כח הרשאה להרב הנ”ל שיעשה כל הנ”ל כרצונו וכפי ראות עיניו בלי שום טענות ותביעות ודין ודברים שבעולם, וגם רשות בידו לזקוף המחיר במלוה על הקונה, וכן הנני נותן רשות ביד הרב הנ”ל לתת רשות להשוכר המקומות לעבור דרך רשות של המשכיר כדי להגיע להמקומות הנזכרים, והשוכר יש לרשות כניסה אפילו אם הדלת סגור באופן שימציא לו הרב הנ”ל, וכן הנני נותן כח הרשאה להרב הנ”ל לעשות שליח אחר במקומו את כל מי שירצה על כל הנ”ל, ויהא עשייתו של הרב הנ”ל או של שליחו ידו כידי ופיו כפי ועשייתו כעשייתי כאוות נפשו בכל אופן שירצה בין לתיקון ובין לעיוות, ושטר הרשאה זו לא יפסל ולא יגרע משום ריעותא גרר ומחק וטשטוש וספק בלשון. ומשעה שנמסר שטר זה להקונה אין עוד עלי שום אחריות מכל הדברים שמכרתי, ואף אם יארע בהם הפסד מחויב הקונה לשלם לי ואין עליהן תורת משכון על החוב שחייב לי והמעות שמקבל שליח שלי על פרעון המכירה נחשב כאילו בא לידי ומותר הטעות המגיע לי זקפתי עליו במלוה כאילו קבלתים וחזרתי והלויתם לו לפרוע עד יום כ”ג בניסן זה, והכל יהא קנוי להגוי הן בקנין סודר, הן בקנין אגב קרקע, הן בקנין סטימתא, הן בקנין אודייתא, באופן היותר מועיל בדין תוה”ק, וגם עפ”י חוקי המדינה ודלא כאסמכתא ודלא כטופסי דשטרי, ואם תבטל השליחות ח”ו במקצתו מאיזה טעם שיהי’ בכל זאת היא קיימת בהקפה בהמותר בלי שום גרעון כח כלל, והכל שריר וקיים.
המחיר מכירת חמץ  $20.